 |
|
成都市青白江区 新型农村合作医疗工作实施方案（试行） (2004年4月30日) 根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《中共成都市委、成都市人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》（成委发〔2003〕48号）和《成都市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（成府发〔2004〕39号）精神，为认真做好全区新型农村合作医疗工作，完善农村医疗保障制度，推动我区农村卫生事业的健康发展，现结合我区实际，制定如下实施方案。 一、指导思想 以党的十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，以切实解决“三农”问题，全面建设小康社会为目标，建立新型农村合作医疗制度，提高农民抵御重大疾病风险能力，解决农民因病致贫、因病返贫问题，为增进广大农民群众身体健康，统筹城乡经济社会发展，推进城乡一体化建设。 二、目标任务 新型农村合作医疗坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主和互助共济的原则，探索建立新型农村合作医疗制度的管理，筹资、补偿、监督等机制。从2004年起，在我区全面推行新型农村合作医疗制度。通过建立新型农村合作医疗制度，减轻农民医疗负担，解决农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病致贫、返贫问题，提高农民健康保障水平和生活质量。 三、工作原则 （一）政府组织，部门配合。建立新型农村合作医疗制度是一件为民、便民、利民的大好事，是各级政府义不容辞的职责，必须加强领导，周密部署，精心组织，狠抓落实。新型农村合作医疗制度是一项系统工程，必须加强部门的协调配合，齐抓共管，形成合力。 （二）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费。区财政每年要安排专项资金予以支持，乡镇、村、集体要给予一定的扶持。 （三）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗坚持以区为单位统筹，以收定支、收支平衡、保障适度的原则。 （四）大病统筹为主，兼顾基本医疗。新型农村合作医疗制度统筹资金重点解决农民因病致贫，因病返贫问题，既要提高农民抗大病风险能力，又要使农民能够享有最基本的医疗服务。 （五）科学管理，民主监督。结合城市化建设和城乡一体化的推进，将失地农民全部纳入社保，享受城市社保标准。同时要按照精简、效能的原则，建立精干、高效的新型农村合作医疗组织协调机构，经办机构和监督机构，建立健全新型农村合作医疗工作管理体制，加强民主监督管理。 四、实施对象 凡本区农村户口的居民（不含正在服役的义务兵），都可以在其户籍所在乡镇参加新型农村合作医疗。 五、筹资机制 新型农村合作医疗实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （一）个人筹资 １、凡参加新型农村合作医疗的个人，以户为单位，每人每年筹资不低于10元。随社会经济的发展，农民自愿提高缴费标准应予鼓励，但新的缴费标准应由区新型农村合作医疗管理委员会研究确定。 ２、征缴方式：由区政府组织，在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡镇财政所统一代收，出具四川省财政厅统一印制的《四川省农民筹资专用票据》，统一上交区财政“社会保障基金”专户专账管理。 （二）政府资助 市、区财政对参加合作医疗的农民补助每人每年不低于20元。其中，市财政对参加农民每人每年资助10元，区财政对参加农民每人每年资助10元。在财力许可的情况下，区财政可适当提高对参加合作医疗农民的补助额度。 （三）多渠道筹集 有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予扶持。但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励和争取社会团体、企业和个人资助新型农村合作医疗工作。 六、基金管理 （一）建立新型农村合作医疗基金专户专账 新型农村合作医疗基金由区新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理，纳入区财政社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。经办机构必须在通过区新型农村合作医疗管委会招标确定的国有商业银行建立新型农村合作医疗基金专用账户，严格按照《四川省新型农村合作医疗基金管理办法》，按照公开、公平、公正的原则，建立健全合作医疗基金管理的规章制度，定期审计，以确保基金的安全和完整。基金由区合作医疗管委会进行管理和审批使用，专款专用，不得挤占、挪用。 （二）基金组成和使用 新型农村合作医疗基金原则上由统筹基金和家庭账户组成。统筹基金由政府资助资金和个人缴费及其它渠道所筹资金组成。农民参加新型农村合作医疗个人缴费10元，其中2元纳入统筹基金，8元用于建立家庭账户。 基金的使用要坚持大病统筹为主、兼顾基本医疗的原则，并积极探索将商业医疗保险与新型农村合作医疗相结合的多种农民健康保障形式。 家庭账户资金以户为单位，用于支付门诊医药费用。家庭账户资金超支自理，结余留用，自动结转，不退款，可以继承，但不得作为抵冲下年度家庭成员应缴合作医疗专项经费。 统筹基金由区新型农村合作医疗基金专用账户统一管理，用于补助参加农民住院医疗费用。 （三）基金审批 新型农村合作医疗基金实行公开、民主、制度化管理，基金的支付首先由定点医疗机构合作医疗审评组按月进行审定，报就诊农民所在乡镇政府合作医疗管理办公室审批，乡镇政府合作医疗管理办公室按月报区合作医疗管理办公室审批后，划拨到相关医疗机构。村卫生站（室）门诊凭据由乡镇卫生院负责整理，初审后按规定报批，结算经费由乡镇卫生院代为发放到村卫生站（室）。 区管委会成立新型农村合作医疗基金审核组，定期对基金的支付、报批情况进行审核。 七、结算报销 （一）报销范围 １、凡参加新型农村合作医疗的农民到区、乡、村定点医疗机构就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市新型农村合作医疗基本用药目录》、《成都市新型农村合作医疗基本诊疗目录》以内的，均属新型农村合作医疗基金补助报销范围。 ２、经区新型农村合作医疗管理办公室批准，在区级以上（不含区级）定点医疗机构就医时，发生的医药费用符合《四川省基本医疗保险药品目录》报销范围的，按照本方案规定的比例报销。 3、充分发挥中医药的优势，鼓励和提倡使用中药、中成药以及祖国传统诊疗方法。 农村育龄夫妇计划生育手术及其并发症产生的费用，按照国家相关政策予以解决，不在合作医疗基金报销范围。 参加合作医疗的农民外出务工期间，在异地医疗机构产生的住院医药费用，一律不予报销。因工受伤、致残、医疗事故、交通事故等产生的医疗费用由用工单位及相关部门按有关规定解决。 （二）报销比例 对参加新型农村合作医疗的农民住院产生的医药费实行按比例报销，即：在乡镇卫生院产生的住院医药费个人起付线为200元，超出部分按可报销部分的35 %报销；在区级医疗机构产生的住院医药费个人起付线为800元，超出部分按可报销部分的20 %报销；在区级以上医疗机构产生的住院医药费个人起付线为1200元，超出部分按可报销部分的10 %报销。个人全年多次住院的医药费分次结付，全年累计个人补偿金额不得超过12000元。农民在具备转诊手续的情况下，由下一级医院转诊到上一级医院就诊，不重复计算起付线。 （三）结算方式 基金结算坚持简便、就地、快捷的原则，实行两级结算。结算由区新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗机构进行结算，定点医疗机构与农民结算。凡农民在本区内定点医疗机构就医产生的门诊、住院医药费用中可报销部分，应先由定点医疗机构代区新型农村合作医疗管理办公室垫资为患者进行结算。定点医疗机构每月定期将结算情况报区新型农村合作医疗管理办公室，经审批后，由区新型农村合作医疗管理办公室与医院进行结算。经区级定点医疗机构出具转院证明，区新型农村合作医疗管理办公室批准同意到区以上定点医疗机构住院产生的医药费用，实行农民个人先垫支，出院后由转诊的区级医疗机构审核后，代为结算报销。逐步实行分类管理，对住院费用中的药费、诊疗费，分别按不同比例结算报销。 八、组织管理 （一）提高认识，加强领导 建立新型农村合作医疗制度是解决“三农”问题，促进城乡经济协调发展的重大举措，是区委、区政府全面推进城乡一体化建设和加快小康社会建设过程的具体体现。各乡镇、各有关部门要加强领导，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民，建立有效的合作医疗管理体制及社会监督机制。要为开展新型农村合作医疗提供启动和管理经费，不得从新型农村合作医疗基金中支取。 （二）健全机构，强化管理 区政府成立青白江区新型农村合作医疗管理委员会，在区卫生局下设新型农村合作医疗管理办公室，人员按5人配备。编制由区人民政府从现有行政或事业编制中予以调剂解决和核准。各乡镇也要成立新型农村合作医疗领导机构和工作机构，人员和工作经费纳入同级财政预算。 区、乡镇两级新型农村合作医疗管理办公室负责新型农村合作医疗的指导和管理，行使对新型农村合作医疗工作的行政管理职能。负责制定配套政策、管理制度、年度工作计划等，负责定点医疗机构的监管和结算等具体业务工作。各乡镇新型农村合作医疗管理办公室负责新型农村合作医疗的组织动员和管理、家庭账户的建立以及对本乡镇农民就诊经费初审、申报、结算等。 各定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导小组和新型农村合作医疗结算审评小组，对参加新型农村合作医疗的患者产生的医药费用和药品种类、诊疗项目进行自审评定，并按照授权，代区新型农村合作医疗管理办公室垫资，为患者诊疗过程中产生的应补助经费进行结算。 （三）建立制度，完善方案 区新型农村合作医疗管理办公室要结合本区实际情况，制定定点医疗机构管理制度、合作医疗财务管理制度、慢性病诊治管理等相关规章制度，规范对新型农村合作医疗工作的管理。全区建立统一的新型农村合作医疗管理信息系统，提高科学管理水平。要根据我区农村经济发展水平，医疗卫生服务机构现状，农民疾病发生状况，农民就诊、用药费用情况、实施中存在的问题等进行及时调查掌握，进一步完善新型农村合作医疗实施方案，以减少工作的盲目性。 （四）部门配合，社会参与 新型农村合作医疗工作是一项艰巨而复杂的系统工程，需要有关部门的通力配合，社会的广泛参与。要建立联席会议制度，定期研究和解决新型农村合作医疗工作存在的问题和困难，保证这项制度的顺利实施。 1、宣传部门要加强对新型农村合作医疗制度的宣传，引导农民树立自我保健和互助共济意识，营造全社会参与、支持合作医疗的良好社会氛围。 2、卫生行政部门要制定和完善诊疗规范，加强对合作医疗定点医疗机构的监管，不断提高医疗服务水平和质量，要及时掌握实施过程中出现的新情况、新问题，当好区委、区政府的参谋。 3、药品监督管理部门要深入开展打击假劣药品专项行动，进一步加大农村药品市场整治力度，整顿药品流通秩序，打击非法经营，净化农村医药市场。 4、民政部门要加快建立农村贫困医疗救助制度，重点解决农村五保户、贫困农民家庭参与新型农村合作医疗的困难。 5、财政部门要保证政府对新型农村合作医疗补助资金的及时足额拨付，加强制度建设，保证资金安全。 6、农业部门要加强宣传推广和信息反馈，协助筹资管理和监督。 7、计划生育部门负责计生“三结合”帮扶户的新型农村合作医疗落实工作。 8、人事、教育、物价、税收等部门要按照各自的职能积极配合、支持新型农村合作医疗制度的建立。 九、监督机制 （一）建立公示制 区新型农村合作医疗管理办公室要向社会公示新型农村合作医疗管理制度，定期公示农村合作医疗资金的收支与使用情况。各乡镇、村要定期公示本乡镇、村参加新型农村合作医疗农民的医药费报销情况。要在醒目位置设立举报信箱和公开电话，及时受理群众的举报和投诉，广泛接受群众监督。 （二）建立监审制度 区政府成立由相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期监督、检查农村合作医疗基金使用和管理情况，并定期向市新型农村合作医疗协调领导小组汇报监督、检查情况。区新型农村合作医疗管委会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。区审计部门每年要对区新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。对违反新型农村合作医疗管理制度的单位和个人，要按照相关规定，严肃处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。 十、宣传培训 区广电、卫生、农业、教育等各相关部门要切实做好新型农村合作医疗制度的宣传工作。区电视台、区政府网站要免费开办新型农村合作医疗宣传专栏；区文体部门要编排宣传新型农村合作医疗的文艺节目；卫生、农业、教育等部门要结合行业特点开展专题讲座；各乡镇要通过悬挂标语、印发宣传资料、召开相关会议等多种形式深入村、组进行广泛深入的宣传教育，使新型农村合作医疗的重要意义、基本政策和具体做法家喻户晓，深入人心。通过宣传，提高农民的自我保健和互助共济意识，充分调动广大农民参与和支持新型农村合作医疗的积极性、主动性。 要加强对新型农村合作医疗管理人员的培训，确保新型农村合作医疗制度落到实处，真正让老百姓得到实惠。一是加强对区、乡镇、村具体负责此项工作的同志的培训；二是对区、乡镇医疗机构负责人、结算管理员和村卫生站（室）负责人进行新型农村合作医疗相关政策和管理制度的培训，建立一支高素质的新型农村合作医疗工作队伍。 十一、医疗服务 要积极推进乡镇卫生院管理体制和内部运行机制改革，农村医疗卫生机构要更新服务观念，转变服务模式，降低服务成本，提高服务效率，积极支持新型农村合作医疗制度的发展。建立新型农村合作医疗定点医疗机构制度，要在区内的非营利性医疗机构中，选择确定新型农村合作医疗定点医疗机构，加强管理，严格准入考核。对定点医疗机构违反新型农村合作医疗制度相关规定所产生的医药费用，不予报销，由该定点医疗机构承担。对严重违反有关规定的定点医疗机构一律取消定点资格。 制定相关措施，引导农民就近、就地就医，逐步建立完善的区、乡镇、村医疗机构双向转诊制度，科学合理地利用卫生资源，提高服务效率，有效控制医疗费用。严格执行转诊制度，原则上参加新型农村合作医疗的农民可以在全区自由选择乡镇卫生院和村卫生站就医，对需到区级医疗机构就诊者，必须具备乡镇卫生院出具的转诊手续（急诊、抢救除外）。因病情需要转到区外上级医疗机构住院者，由区级转出的医疗机构出具转院证明，经区合作医疗管理办公室审核同意后方可转院。凡不具备转院手续而产生的医药费用概不报销。 加强区、乡镇、村医疗保健机构和人员队伍建设，巩固和完善农村三级医疗预防保健网，培育一支高素质的农村卫生技术人才队伍，确保农村卫生服务质量和服务水平。 十二、救助机制 设立农村医疗救助基金，建立农村医疗救助制度，资助农村五保户、贫困农民家庭参加当地新型农村合作医疗，对患大病和国家规定的传染病、地方病的农民给予一定的医疗费用补助。 农村五保户参加新型农村合作医疗个人筹资部分由民政部门按照《五保户条例》相关政策予以解决；经民政部门核定的农村特困户参加新型农村合作医疗个人筹资部分从农村医疗救助基金中予以解决；属计生“三结合”帮扶的特困户参加新型农村合作医疗个人筹资部分由帮扶单位予以解决。 农民因患大病经新型农村合作医疗补助后，个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，由农村医疗救助基金再给予适当的医疗救助。 医疗救助实行个人申请，村民代表会评议，乡镇政府审核，民政部门审批，医疗机构提供服务的管理体制。 本实施方案由区新型合作医疗管理办公室负责解释。
主题词：卫生
合作医疗△
通知 ——————————————————————————————— 抄送：区委办，区人大办，区政协办，区委宣传部，区法院，区检察院，区人武部，区级各人民团体。 ——————————————————————————————— 成都市青白江区人民政府办公室
2004年5月14日印 ——————————————————————————————— （共印150份）
成都市青白江区新型农村合作医疗管理办公室 关于进一步完善新型农村合作医疗 实施方案的通知 各乡镇、街道新型农村合作医疗领导小组，各定点医疗机构：
为了使广大参加新型农村合作医疗的农民得到更大的实惠，进一步做好新型农村合作医疗工作，努力把这件关系到农民切身利益的实事办实，好事办好，我区已对新型农村合作医疗实施方案进行了调整，并经区政府常务会和区委常委会讨论通过。现将调整情况通知如下： 一、降低住院农民个人起付线、提高报销比例，扩大参合农民大病受益面及受益度 乡、区、区级以上医疗机构农民住院个人起付线分别由原来的200元、800元、1200元降低到100元、400元、1000元，乡、区级医疗机构的报销比例分别由原来的35%、20%提高到40%、25%，区级以上医疗机构的报销比例10%不变。这样既增加了参合农民受益面和结算补偿金额，又减少了参合农民个人承担部分，使农民得到了更大的实惠。 二、建立大病特助基金，加大对高费用段住院病人的补偿 提取新型农村合作医疗统筹基金的5%建立大病特助基金，作为对高费用段住院病人的专项补偿费用。对参合农民患大病、重病住院治疗的，除按方案给予一般住院补偿外，一次性住院费用超过2万元的，再按照2～3万元、3～4万元、4～5万元、5～10万元分别补偿总住院费用的15%、20%、25%、30%，10万元以上补偿总住院费用的35%的标准，从大病特助基金中给予特殊补偿。这样有利于参合农民中的重病患者得到及时治疗，有效缓解重病患者家庭因病致贫、因病返贫现象。 三、实施时间 新方案于2005年5月1日起正式实施。凡参合农民住院治疗于2005年5月1日0时以后出院的，均按新方案结算报销住院医疗费用。
二○○五年四月二十七日 |
